Estrés Postraumático
TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (TEPT)
Abraham Kardiner (1941) definió por primera vez de forma sistemática el TEPT y señaló que las personas que lo padecen siguen viviendo en el ambiente emocional del acontecimiento traumático. Este investigador consideró que la persistencia del reflejo de sobresalto en las personas traumatizadas constituía el elemento central de la reacción de estrés postraumático, y la relacionó con el desarrollo de irritabilidad y de sintomatología psicosomática en estos pacientes. En estudios más recientes se han comprobado científicamente estos conceptos, y se ha confirmado que tanto fisiológica como hormonalmente, las personas con TEPT siguen reaccionando frente a estímulos pequeños como si constituyeran situaciones de emergencia.
El Manual Diagnóstico y Estadístico para las Enfermedades Mentales -DSM IV- (APA, 1994) incluye el TEPT en los trastornos de ansiedad. Entre los criterios para su diagnóstico encontramos:
A-. La persona ha estado expuesta, de alguna forma, a un acontecimiento traumático, y ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos.
B-. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente en formas diversas (recuerdos, sueños, sensaciones, malestar psicológico y respuestas fisiológicas).
C-. La evitación persistente de los estímulos asociados al trauma y el embotamiento de la reactividad general del individuo.
D-. Síntomas persistentes de aumento de la activación (dificultades para conciliar o mantener el sueño, irritabilidad o ataques de ira, dificultades para concentrarse, hipervigilancia., respuestas exageradas de sobresalto.
E-. Los síntomas de los criterios B, C y D se prolongan más de 1 mes.
F-. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
El TEPT puede ser: Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses. Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más.
De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.
A pesar de que el TEPT está incluido en los trastornos de ansiedad, comparte elementos de diagnóstico con los trastornos disociativos, e incluso algunos autores proponen su ubicación como una variante de la depresión. Vayamos por partes:
La ubicación del TEPT en los trastornos de ansiedad. Debido a la cantidad de puntos en común con otros trastornos de ansiedad (miedo, evitación, pensamientos e imágenes intrusivas, etc.), autores como Echeburúa y Corral (1993) consideran esta ubicación del TEPT justificada.
El TEPT se podría considerar una variante de la depresión, debido a que comparten algunas características o síntomas: tristeza, embotamiento afectivo, evitación, alteraciones del sueño, perdida de interés, etc. (E. Echeburúa y P. Corral, 1995). Sin embargo, estos aspectos no son los nucleares del trastorno.
La ubicación del TEPT en los trastornos disociativos. En las víctimas de TEPT se pueden observar fenómenos disociativos (amnesia especialmente), sobre todo en los sujetos que lo padecen de forma crónica. Por ejemplo, algunos individuos que han participado en guerras, especialmente, los que han tenido contacto directo con cadáveres, y también víctimas adultas de abusos sexuales en la infancia. Se puede observar que sólo algunos casos del TEPT comparten criterios de inclusión con los trastornos disociativos. Véase que el carácter nuclear del trastorno viene marcado por la ansiedad.
Los Criterios Diagnósticos de Investigación de la CIE-10 (O.M.S. 1992) para el TEPT, proponen un criterio distinto para valorar el carácter estresante de una situación o acontecimiento determinados: Éstos deben tener una "naturaleza extraordinariamente amenazadora o catastrófica, susceptible de provocar un malestar permanente en prácticamente cualquier individuo".
Entre los acontecimientos que pueden originar un TEPT, podemos citar:. Agresiones sexuales, violaciones. "En niños pueden incluirse experiencias sexuales inapropiadas para la edad, aunque no haya existido violencia o daño real".. Malos tratos en el hogar.. Agresiones físicas, robos, torturas, atracos, toma de rehenes. . Combates, actos violentos, guerras y otro tipo de altercados.. Desastres naturales.- Inundaciones, terremotos, aludes, tornados, etc.. Accidentes.- De tráfico, ferroviarios, de aviación, etc.
Las personas con más probabilidades de experimentar TEPT suelen ser sujetos que padecen estos acontecimientos aversivos directamente. Aunque también pueden sufrir este trastorno observadores o personas que no han sufrido la experiencia directamente, pero sí han sido receptoras de la información y de la experiencia de las víctimas directas.
Vale la pena resaltar que cuando el agente estresante es obra de otros seres humanos, las consecuencias suelen ser especialmente graves. La posibilidad de sufrir el trastorno, se incrementa cuando el agresor o los agresores son conocidos o familiares.
3. RELACIÓN ENTRE EL TEPT Y LA HIPNOSIS
Existe evidencia de que la disociación es una respuesta a las situaciones traumáticas, bien sean estas experiencias acontecimientos naturales (p. ej. terremotos), accidentales (p. ej. incendios) o provocados intencionalmente por el ser humano, como las violaciones, la tortura, la guerra, la agresión, el secuestro, etc. (Alburquerque, 1992). Las investigaciones indican que los síntomas disociativos son comunes como resultado del trauma en el seguimiento de estos acontecimientos (Cardeña y Spiegel, 1993; Herman, Perry y van der Kolk, 1989) y, además, las personas que presentan síntomas disociativos inmediatamente después del trauma, tienen más riesgo de desarrollar posteriormente TEPT (McFaerlane, 1986; Solomon, Mikulincer y Benbenisty, 1989). Por otra parte, hay estudios que demuestran que la hipnotizabilidad es elevada en los sujetos con TEPT (Spiegel, Hunt y Dondesshine, 1988; Stutman y Bliss, 1985).
Por tanto, tenemos que la disociación es una respuesta espontánea al trauma y un componente del TEPT, al presentar los sujetos una alta hipnotizabilidad, se puede prever la utilidad de incorporar la hipnosis en la psicoterapia de estos trastornos.
En opinión de algunos autores (Spiegel D., 1993), existe una analogía entre componentes de la hipnosis y síntomas del TEPT según el DSM-IV. Un importante componente de la hipnosis es la disociación, se trata de la compartimentación de los componentes de la experiencia. Otro componente compartido es la absorción (Tellegen y Atkinson, 1974), se trata de un estrechamiento en la focalización de la atención, a expensas de la atención periférica (por ejemplo, al estar muy "concentrado" en una buena película o novela, uno no se da cuenta de su entorno). De la misma manera, la absorción es un elemento que lleva a revivir, más que a recordar, los sucesos traumáticos del pasado, con toda la incertidumbre de los hechos que ocurrieron en su día. El último componente de la hipnosis es la sugestionabilidad, esto es, una alta responsividad a señales o sugestiones sociales (Cardeña y Spiegel, 1991), tiene su concomitancia en el TEPT con el estado de hiperexcitación y alta responsividad ante estímulos relacionados con el trauma.
SINTOMATOLOGÍA DEL TEPT
Actualmente existe una información abundante sobre la sintomatología postraumática de los pacientes que han sufrido traumatismos emocionales, incluyendo entre otros, niños que han sufrido abuso o que han presenciado actos de violencia, mujeres que han sido maltratadas y violadas, personas expuestas a desastres naturales, secuestrados y presos políticos. Independientemente del origen del terror, el sistema nervioso central (SNC) reacciona de forma similar frente a las experiencias abrumadoras, amenazadoras e incontrolables, a través de una RESPUESTA EMOCIONAL CONDICIONADA.
HIPEREXCITACIÓN AUTONÓMICA ,EVOCACIONES INCONTROLABLES REACCIONES EMOCIONALES INTENSAS Y ALTERACIONES DE SUEÑO.
Aunque las personas con TEPT tienden a relacionarse con el ambiente mediante pautas de constricción emocional, sus cuerpos continúan reaccionando frente a ciertos estímulos físicos y emocionales como si estuvieran bajo la amenaza continua de aniquilación (Kardiner, 1941). El fácil desencadenamiento de reacciones somáticas de estrés hace que las personas con TEPT sean incapaces de confiar en sus sensaciones corporales para que les adviertan sobre amenazas inminentes. En vez de ello, la persistencia de las señales de alarma pierde su función para alertar sobre peligros inminentes, de manera que el paciente no puede realizar las acciones adecuadas.
Las personas traumatizadas van de forma inmediata desde el estímulo hasta la respuesta sin ser capaces de comprender lo que le trastorna de esa manera, es decir, no procesan o no pueden procesar adecuadamente la información. Tienden a experimentar miedo, ansiedad, cólera y pánico intensos en respuesta a estímulos incluso leves. Los adultos y niños con estas respuestas de hiperexcitación presentan trastornos del sueño debido a que son incapaces de relajarse en grado suficiente como para quedar dormidos y también debido a que tienen miedo de padecer pesadillas traumáticas. También pueden presentar hipervigilancia, respuestas de sobresalto exagerado e inquietud (van der Kolk y Fisler, 1993).
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
El proceso de evaluación del TEPT que se propone no difiere del modelo cognitivo-conductual utilizado para la valoración y diagnóstico de cualquier otro problema en psicoterapia, y está centrado en la determinación objetiva y precisa de los datos, si bien algunas pruebas se deben escoger según las características específicas de los sujetos y de sus problemas (accidente, atentado, violación, secuestro, etc.), vamos a nombrar algunas pruebas, todas ellas conocidas:
- Entrevista estructurada. Por ejemplo, Entrevista estructurada del trastorno de estrés postraumático (Di Nardo, O´Brien y Barlow, 1993).
- Cuestionario de Ansiedad Estado/Rasgo (STAI) (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1982).
- Inventario general de miedos de (Wolpe, 1964)
- Inventario de Depresión de Beck (BDI) ( Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961)
- Inventario Multifásico de personalidad de Minesota, MMPI (Hathaway y Mckinley, 1970)
- Una manera práctica de introducir la hipnosis en la terapia es mediante la aplicación de un procedimiento para la medición de la sugestionabilidad del sujeto, como la Escala de Sugestionabilidad de Barber y Wilson (1978) o la Escala Clínica Hipnótica de Stanford, SHCS (Hilgard y Hilgard, 1975), ya que estas pruebas permiten evaluar capacidad hipnótica del sujeto, alientan la alianza terapéutica y eliminan miedos y mitos sobre la hipnosis. Más reciente es la publicación del Inventario de Sugestionabilidad - IS de Gonzalez Hordi y Tobal (1999).
Nuestra propuesta de tratamiento parte de la consideración de la hipnosis como un conjunto de estrategias adjuntas, que pueden mejorar ostensiblemente los resultados de la psicoterapia cognitivo-comportamental (Capafons, 1998); aparte de otras consideraciones específicas que hacen que las técnicas hipnosugestivas sean unos potentes catalizadores de la psicoterapia en general (Barber, T.X. 1988) y pretende ser una opción integradora de diversas posiciones teóricas respecto a la hipnosis.
Los principios fundamentales que envuelven el uso de la hipnosis en el tratamiento del TEPT incluyen el inducir un acceso controlado a los recuerdos traumáticos y ayudar a los pacientes a controlar sus emociones, o afectos intensos, y respuestas fisiológicas que pueden acompañar a los recuerdos del trauma. Así, la hipnosis puede permitir al sujeto y al terapeuta conectar de forma controlada con el contenido mental traumático, y que el paciente desconecte o disocie su respuesta somática a estos recuerdos (Spiegel, 1993).
El tratamiento incluye el entrenamiento en la práctica de la relajación mediante autohipnosis. La relajación se puede emplear prácticamente en todas aquellas situaciones cuyo tratamiento requiere, o aconseja, una reducción de la activación simpática del sistema neurovegetativo, de la tensión muscular o del estado general de alerta del organismo; encontrándose, entre las áreas de aplicación más comunes, los distintos subtipos de ansiedad y los trastornos psicosomáticos (Hilldeberg y Collins, 1982). La aplicación de la práctica de la relajación mediante autohipnosis, como sistema de relajación activa, presenta una serie de ventajas sobre otros métodos, como son la rapidez en el aprendizaje y el incremento de los cambios subjetivos, además de ser compatible con los otros procedimientos y la facilidad con que pueden ser evocadas las sensaciones de relajación. La autohipnosis es un arma poderosa para contrarrestar el estrés y las enfermedades relacionadas con él. Es uno de los métodos de inducir relajación más rápido y sencillo (Davis, McKay y Eshelman, 1985).
Por ejemplo, el primer paso para el tratamiento en casos de violación, que de hecho es generalmente suficiente en los casos de dificultades relativamente leves (Smith, 1993), pretende conseguir un descenso del nivel de la ansiedad de la paciente mediante la hipnosis, a través de experiencias que envuelven el recuerdo de experiencias pasadas; imaginando que se está en un sitio ideal sola o con la gente amada; relajándose con imágenes de playas, lagos y montañas, etc. El descubrimiento, por parte de la paciente, de que puede ejercer un control sobre las experiencias de su cuerpo y los estados emocionales, permiten un paso importante de cara a la recuperación de la sensación de auto- control. Una parte fundamental del tratamiento es el entrenamiento en las técnicas de la autohipnosis, que permiten la práctica diaria y aportan las señales, o claves, que sirven para recuperar, o evocar, rápidamente las sensaciones de relajación cuando el cliente las necesite.
Otras técnicas a aplicar son la Desensibilización Sistemática, aplicada con la hipnosis (Wolpe, 1958, 1981), procedimiento que facilita el proceso de descondicionamiento mediante la percepción vívida de las situaciones a descondicionar. Y, por otra parte, la aplicación de la Inundación mediante la hipnosis que facilita la imaginación vívida de los estímulos asociados con la situación temida, además de la riqueza de las sensaciones somáticas provocadas. Esta es su principal ventaja frente a la Inundación convencional (Vallejo Pareja, 1993).
Debemos mencionar también los métodos basados en el Condicionamiento Encubierto (Cautela, 1971) como procedimientos basados en la imaginación, que modifican la frecuencia de las respuestas, mediante la manipulación de sus consecuencias. Estas técnicas se basan en los supuestos de la homogeneidad e interacción entre las conductas observables y encubiertas y en las leyes del aprendizaje comunes a ambas. Así, se pueden aplicar la Aserción Encubierta que ayuda a reducir la ansiedad emocional a través del desarrollo de dos habilidades separadas: La interrupción del pensamiento y la sustitución del pensamiento. Por otra parte también se puede entrenar en el Reforzamiento Encubierto, como método para enfrentarse a las situaciones que previamente se evitaban por temor (McKay, Davis y Fanning, 1985). Estas técnicas presentan una fácil aplicación mediante la hipnosis.
LAS DIFICULTADES DE APRENDIZAJE Y LOS ABUSOS INFANTILES
La hiperexcitación fisiológica también interfiere con la capacidad de aprendizaje. Se ha observado que los niños traumatizados presentan dificultades para concentrarse (Cortés y Cantón, 1997). Muchos presentan también problemas al recordar acontecimientos habituales. Muestran trastornos de la atención debido a que presentan con mucha facilidad hiperexcitación, debido a estímulos relacionados con el traumatismo. Tras una experiencia traumática, los niños (y los adultos) suelen perder sus logros madurativos y regresan a fases más primitivas con formas más imperfectas de superación del estrés. Por ejemplo, los niños suelen mostrar enuresis o encopresis (van der Kolk y Fisler, 1993).
En el caso del abuso infantil o de trauma consideramos importante hacer referencia las Técnicas de Lectura de Historias y Cuentos (Rhue y Lynn, 1993). Como las técnicas hipnóticas más convencionales, la narrativa de cuentos se sirve de la habilidad para la fantasía y la imaginación de los niños, y en su tendencia natural a apreciar la escucha y creación de historias interesantes y con significado. Estas técnicas son informales, naturales, centradas en el cliente, permisivas, e hipnóticas en tanto que potencian habilidades como la imaginación, la absorción, y la cualidad involuntaria y espontánea del comportamiento y las emociones.
Así, los conflictos, actitudes y comportamientos pueden ser objetivos del tratamiento. Se debe respetar la privacidad del niño. De hecho, nada debe infringir la sensación de seguridad y control del niño en la relación terapéutica, por lo que es fundamental construir un contexto seguro, donde los sentimientos sobre el abuso puedan ser explorados. Mediante el uso de la hipnosis, se alienta a los niños para que se introduzcan totalmente en los eventos imaginados, que tengan una completa experiencia sensorial de la historia, y que se identifiquen con los caracteres con los que tengan afinidad. Existen diferentes técnicas de entre las que cabe destacar: Construir un refugio seguro o el sitio favorito; la historia favorita; las imágenes protectoras y la mejoría de la culpabilidad mediante metáforas y refranes. No se debe olvidar el desarrollo inapropiado y disfuncional de la sexualidad que surge del abuso sexual, también llamado sexualización traumática (Finkerlhor y Browne, 1985); por lo que puede ser necesario ayudar a que estos niños aprendan a separar la sexualidad del dolor y, si es necesario, maneras apropiadas de conseguir recompensas adecuadas por vías no sexuales. El formato de los cuentos puede ser usado para proveer sugestiones para la integridad del cuerpo y la buena salud (Rhue y Lynn, 1993).
Por otra parte, mediante el uso de la hipnosis resulta más fácil, en comparación con otros procedimientos, que el sujeto fije la atención sobre aquellos aspectos que sean de interés terapéutico, aparte de que existen técnicas hipnóticas para la mejora en el aprendizaje. La hipnosis facilita el control de la atención y la utilización de la imaginación (Vallejo Pareja, 1993).
LOS RECUERDOS
La ansiedad por sí misma puede traer recuerdos de las experiencias traumáticas previas. Esta re-experimentación puede tomar la forma de pensamientos intrusivos, como ideas o imágenes de forma recurrente (Albuquerque, 1992). Además de la hipermnesia y de los recuerdos de carácter irreprimible, las personas traumatizadas de forma crónica (especialmente los niños) pueden desarrollar síndromes amnésicos relacionados con el acontecimiento traumático. Los pacientes que han aprendido el mecanismo de disociación como respuesta al trauma suelen seguir utilizando las defensas de carácter disociativo cuando se exponen a nuevos factores estresantes. Desarrollan amnesia para algunas experiencias y tienden a reaccionar con respuestas de lucha o alejamiento ante las amenazas percibidas, que pueden no ser conscientemente recordadas en fases posteriores. El paciente debe tener la sensación de control sobre el ritmo de recuperación de los recuerdos, parar el recuerdo si es necesario, u observar como si el evento sucediera a otra persona para distanciarse. Existen toda una serie de técnicas ligadas a la regresión hipnótica y visualización que facilitan este proceso.
LA DISOCIACIÓN, EL EMBOTAMIENTO DE LA SENSIBILIDAD Y LAS REACCIONES PSICOSOMÁTICAS
Cuando los pacientes traumatizados son conscientes de sus dificultades para controlar sus propias emociones, tienden a dirigir su energía hacia la evitación de las sensaciones internas de carácter distresante, en vez de atender a las demandas del ambiente. Además, pierden interés por las cuestiones que previamente les satisfacían. Este entumecimiento emocional se puede asociar con la depresión, como anhedonia y falta de motivación, y a expresarse en forma de reacciones psicosomáticas, o bien como estados disociativos.
El embotamiento emocional también interfiere con la resolución del trauma en la psicoterapia: los pacientes son incapaces de imaginar un futuro para sí mismos. No son capaces de imaginar distintas opciones, ni de explorar mentalmente cómo alcanzar sus deseos y anhelos.
Estas personas sufren frecuentemente alexitimia, o incapacidad para traducir las sensaciones somáticas en sentimientos básicos como cólera, felicidad o miedo. Esta incapacidad para traducir los estados somáticos en palabras y símbolos hace que estos pacientes experimenten las emociones simplemente como problemas físicos. Presentan trastornos de somatización y se relacionan con el mundo a través de sus cuerpos. Se comunican en términos de órganos físicos en vez de en forma de vínculos emocionales (van der Kolk y Fisler, 1993).
A pesar de que históricamente se pueden observar puntos de vista contrarios al empleo de la hipnosis en el tratamiento de la depresión (Burrows, 1980; Terman, 1980; Waxman, 1978), actualmente existen acercamientos prometedores en este campo que parten de trabajos como los de Lazarus (1973), y que plantean un acercamiento en el que "los puntos de vista teóricos actuales, tanto de la hipnosis como de la depresión, permiten un acercamiento terapéutico con mejores porcentajes de recuperación y prevención de recaídas" (Yapko, 1993).
Este acercamiento terapéutico pretende interrumpir los patrones negativos, ampliar los recursos positivos del paciente, activar sus estructuras de aprendizaje y alentar las capacidades y aptitudes de desarrollo tal vez aletargadas.
La percepción de que el cambio es posible, es de vital importancia para la recuperación de la depresión (Seligman, 1989).
La hipnosis, como instrumento de intervención en la psicoterapia, permite amplificar los recursos existentes en el paciente, volver a asociar aspectos disociados de la existencia, y facilitar el establecimiento de asociaciones deseables en cualquier nivel que se considere apropiado, por ejemplo, cognitivo, relacional o fisiológico (Yapko, 1993).
La hipnosis se puede describir como una comunicación influyente para establecer asociaciones terapéuticas en el paciente depresivo.
Los patrones específicos depresivos a tratar pueden ser el estilo atribucional estable (Seligman, 1989) y la rigidez en el comportamiento y/o la percepción (Zeig, 1980).
El estilo atribucional estable, o las expectativas negativas, se pueden tratar mediante la técnica de "Progresión en el tiempo", que pretende crear expectativas positivas y, también, mostrar las consecuencias negativas de continuar con los patrones comportamentales actuales.
La rigidez en el comportamiento y/o la percepción (Zeig, 1980), son los patrones típicos con los que se responde a los desafíos de la vida, y el objetivo terapéutico en este caso es que el cliente desarrolle alternativas viables, identifique los recursos adaptativos en los contextos actuales y futuros, e integre las habilidades existentes para facilitar la flexibilidad.
AUTOAGRESIONES Y AGRESIONES A OTRAS PERSONAS
Los problemas de agresiones a otras personas han quedado particularmente bien documentados en los niños traumatizados. En diversas revisiones de estudios se ha demostrado que los niños víctimas de abuso sexual presentan en mayor medida que los controles una serie de síntomas, y entre ellos la conducta antisocial agresiva, la delincuencia y huida de casa. Cuando la sintomatología de estos niños se compara con la de un grupo control clínico (niños en tratamiento de los que no se ha abusado) los niños objeto de abusos sólo superan a los controles clínicos en TEPT y en conducta sexualizada (Cortés y Cantón, 1997).
La hipnosis es un medio adecuado para operar distintos cambios en el control percibido por el sujeto en torno a sus actividades. En este mismo contexto de la percepción de control, deben señalarse otra serie de efectos ligados a las expectativas de auto-control y de auto-eficacia relacionadas con las actividades realizadas. Esto es, al efecto positivo que tiene el cumplimiento de la convicción del sujeto de que puede realizar las conductas que se ha propuesto (Vallejo Pareja, 1993). De hecho, se puede considerar la autohipnosis como una estrategia de autocontrol.
Auto-instrucciones y estrategias de afrontamiento: las sugestiones posthipnóticas pueden utilizarse en el contexto del manejo de auto-instrucciones, cambio de pensamiento, o de puesta en marcha de distintos tipos de estrategias de afrontamiento. En gran numero de programas de tratamiento resulta necesario que el sujeto identifique y perciba la ocurrencia de determinados estímulos, para, a continuación, iniciar las actividades pertinentes para su control. Las instrucciones posthipnóticas aseguran y facilitan la detección de estos estímulos o situaciones relevantes. Además pueden introducirse claves que recuerden al sujeto la necesidad de actuar.
PROPUESTA DE TRATAMIENTO DE SPIEGEL
Consideramos necesario finalizar este trabajo comentando con detalle la propuesta de David Spiegel (1993), para la utilización de la hipnosis en el tratamiento del TEPT, que puede sintetizarse como el conjunto de las ocho "C". Estos principios se presentan en su orden temporal aproximadamente. Esto es, están diseñados como pasos para adentrarse, empezado con la confrontación del trauma, para terminar con la congruencia (integración de los recuerdos traumáticos). Sin embargo, algunos pueden acontecer juntos, y otros variar su orden. Lo más importante de estos principios es que tratan de proveer un marco de organización para los terapeutas en el uso de la hipnosis, para el trabajo con recuerdos traumáticos.
1. CONFRONTACIÓN DEL TRAUMA. El foco de este trabajo es ayudar a los pacientes a vincular la sintomatología actual con la experiencia traumática precedente y trabajar esta experiencia. Esto significa que la primera meta en esta clase de psicoterapia no es analizar el desarrollo de la personalidad o la reconstrucción genética de los síntomas. Más bien, la meta es invertir o revocar de forma concreta y relativamente rápida, los síntomas del estrés prostraumático. Si aparecen problemas o elementos de personalidad más profundos, el momento de tratarlos sería después de que la psicoterapia del TEPT hubiera terminado. Tratar primero los aspectos de la personalidad, puede tener el efecto no deseado de reforzar la culpa inapropiada mediante la implicación de que, si la persona no hubiera sufrido los síntomas de personalidad preexistentes, el trauma no hubiera ocurrido.
2. Encontrar una CONDENSACIÓN en la experiencia traumática. No es necesario, o incluso útil, revisar todos los detalles desagradables del trauma. Ayuda más encontrar aspectos de los recuerdos traumáticos que tipifican el trauma en la mente del paciente, y trabajar a través de ellos.
3. CONFESIÓN. Los pacientes a menudo tienen que confesar sus recuerdos, experiencias, y sentimientos sobre los que se sienten profundamente avergonzados. Es posible que nunca antes hayan discutido estos aspectos con nadie. Estos recuerdos, experiencias, y sentimientos serán revelados con dificultad. Es también útil distinguir entre la culpabilidad genuina de actos sobre los que tienen razones para sentirse avergonzados (por ejemplo, soldados que en combate han matado a civiles) y eventos en los cuales los sentimientos de culpabilidad son inapropiados (por ejemplo, considerar que no se debería haber hecho o dicho algo, cuando el accidente ha sido totalmente fortuito).
4. CONSOLACIÓN. Los terapeutas deberían ser sensibles y empáticos con los pacientes de forma profesional. La neutralidad y el silencio suelen ser interpretados por los pacientes como rechazo. Una simple frase de comprensión como "Siento muchísimo que esto te pasase a ti..." puede recorrer un largo camino para reafirmar a los pacientes que no están siendo rechazados por el terapeuta, incluso si ellos mismos consideran que los recuerdos asociados con estos eventos los hacen inaceptables como personas.
5. HACER CONSCIENTE EL MATERIAL PREVIAMENTE REPRIMIDO O DISOCIADO.
El material guardado inconscientemente es raramente transformado. Uno puede pensar que la consciencia es como un procesador que permite que la información sea examinada, troceada, y vuelta a ensamblar. Por ejemplo, la sensación aplastante de haber mostrado ser un cobarde, puede ser contrastada con recuerdos de haber tratado de rescatar compañeros en un accidente, e incluso transformar el recuerdo traumático. Cuando el material se guarda otra vez en el inconsciente, se hace de forma reestructurada.
6. MOVILIZAR Y FOCALIZAR LA CONCENTRACIÓN. La concentración, a causa de la intensidad y estrechez del foco, provee de una oportunidad para desenterrar recuerdos, con considerable detalle, y dejarlos de lado otra vez. Como resultado, muchas víctimas temen que se sentirán sobrepasados con los recuerdos y sentimientos y que nunca podrán salir a flote otra vez. La hipnosis aporta la oportunidad y el ceremonial en los que el individuo puede focalizar intencionadamente en los recuerdos que interfieren, y que una vez lo ha hecho, puede volverlos a dejar de lado hasta el próximo encuentro hipnótico con ellos.
7. CONTROL. Debido a que la clave en el manejo de los recuerdos traumáticos es la indefensión o desvalimiento, es especialmente importante que el proceso de psicoterapia aporte a los sujetos la sensación de un alto control sobre sus recuerdos. Esto significa que estructurar la ocasión como autohipnosis es particularmente muy importante, ya que da a los pacientes una sensación de control y dominio. Es importante desterrar el viejo mito de que la hipnosis es "algo" que una persona hace a otra persona, y que el encuentro hipnótico sea visto como una activa colaboración entre el terapeuta y el paciente, para que éste pueda conseguir y usar su propia capacidad hipnótica.
8. CONGRUENCIA. La meta es ayudar a los pacientes a reconocer, tolerar y trabajar con sus recuerdos traumáticos para que así puedan ser integrados sin infligir un daño excesivo a su autoconcepto.
La transferencia traumática requiere una consideración especial. Los pacientes pueden inconscientemente, y algunas veces conscientemente, identificar al terapeuta con la persona o situación que causó el trauma. Por tanto, es especialmente importante que el terapeuta sea sensible a la identificación que se hace de él con el trauma, y que trabaje para mantener la alianza terapéutica a pesar de ello. Todas las sesiones deberían ser grabadas electrónicamente, preferiblemente en cinta de vídeo.